Afmeldingsformulier Herpinia


* = Verplichte velden
Datum: *
Ik meld me af als: *
Roepnaam: *
Tussenvoegsel: *
Achternaam: *
Voorletter(s): *
Adres + huis nr: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geslacht: *
Email adres: *
Laatst gespeelde team:

Machtiging
Ondergetekende zet hierbij de machtiging aan vv Herpinia om jaarlijks een bedrag af te schrijven van zijn rekening wegens contributie

Het huidige seizoen wordt nog afgeschreven
IBAN nummer: *
Rekeninghouder: *
Via dit "Akkoord" geef ik mijn digitale handtekening tot stopzetten van mijn lidmaatschap *
Reden van stopzetten lidmaatschap: