Home
Senioren
Junioren
Sponsoren
Supportersclub
Club
Afmeldingsformulier Herpinia
* = Verplichte velden
Datum:
*
Ik meld me af als:
*
Selecteer optie...
Jeugd Lid
Senioren Lid
Steunend Lid
Vrijwilliger
Roepnaam:
*
Tussenvoegsel:
*
Achternaam:
*
Voorletter(s):
*
Adres + huis nr:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geslacht:
*
Selecteer optie...
Man
Vrouw
Email adres:
*
Laatst gespeelde team:
Machtiging
Ondergetekende zet hierbij de machtiging aan vv Herpinia om jaarlijks een bedrag af te schrijven van zijn rekening wegens contributie
Het huidige seizoen wordt nog afgeschreven
IBAN nummer:
*
Rekeninghouder:
*
Via dit "Akkoord" geef ik mijn digitale handtekening tot stopzetten van mijn lidmaatschap
*
Akkoord
Reden van stopzetten lidmaatschap: